نویسنده : میربلوچزهی ; ساعت ۳:٤٧ ‎ب.ظ روز ۱۳۸٩/۱٢/۱٩



CARDIO PULMONARY  
RESUSCITATION (C.P.R )



 احیاء قلبی ریوی
یکی از قدیمیترین روشهای پزشکی شناخته در دنیا ی بشریت است . همزمان با پیشرفت در
کلیه روشهای پزشکی ، این روند حیاتی نیز به مرور تکمیل و تکمیل تر شده است
.مهمترین پیشرفت در
CPR شناخت سیستم تنفسی و رابطه آن با سیستم گردش خون و نقش حیاتی این
دو سیستم در حفظ بقاء موجود زنده بود . پس بر اساس این شناخت که روز به روز کاملتر
شد ، روشهای احیاء و استفاده از ابزار لازم نیز پیشرفت چشمگیری کرد . اگرچه اولین
گزارشهای
CPR حتی در قسمتهایی از کتاب انجیل و قبل تر
از آن آمده است ولی اصول علمی آن اولین بار در سال 1966 منتشر شد . بهر حال می
توان روند
CPR را در دو قسمت مهم خلاصه بندی کرد :



1- برقراری و حفظ راه هوائی جهت اکسیژناسیون ارگانهای مختلف
و حفظ ریه ها از آسپیراسیون



2- برقراری و حفظ جریان خون مناسب همراه باضربان مستمر و
مفید قلب جهت رساندن اکسیژن به ارگانهای حیاتی مانند مغز و کبد و خود قلب و کلیه
ها .



 



1- مدیریت راه هوائی                             Airway Management



اولین اقدام در هر CPR ، حفظ و مدیریت راه هوائی است
بطوریکه بتوان هم اکسیژن کافی را وارد ریه ها کرد و
CO2 را از ریه ها خارج کرد و هم بتوان
راه هوائی و ریه ها را از آسپیراسیون حفظ کرد . نکته دوم بسیار اهمیت دارد بطوریکه
دیده شده است یکی از عوارض مهم که باعث مرگ و میر پس از
CPR موفق می شود ، آسپیراسیون و مشکلات
ناشی از آن است .



در مورد حفظ راه هوائی جهت رسیدن به دو مورد فوق ، روشهای
گوناگون و ابزار مختلف وجود دارد . اولین کار تمیز کردن دهان و حلق از محتویات
احتمالی زیر دید مستقیم و با ساکشن کردن است . سپس اقدام به ماسک گیری می شود که
اینکار را می توان با یک دست و یا هر دو دست در صورت داشتن کمک ، انجام داد در
همین حین با اکستانسیون ملایم سر به عقب و بالا و جلو کشیدن فک تحتانی( مانور
Head
tilt & jaw thrust

) زبان را به جلو کشیده و مانع افتادن آن به ته حلق و بسته شدن راه هوائی می شویم.
با ماسک گیری مناسب و تمیز کردن مداوم حلق و دهان می توان به بیمار تا حد زیادی از
نظر اکسیژناسیون کمک کرد .



 



روش استاندارد طلایی در حفظ راه هوائی ، انتوباسیون داخل
تراشه(
Intubation )                                                     
است که با کمک لارنگوسکوپ  ( ابزاری
شامل دسته و تیغه )  انجام شده و یک لوله
پلاستیکی داخل تراشه گذاشته شده و کاف انتهای لوله با حدود
cc 15 10 هوا پر شده و
جلوی آسپیراسیون گرفته می شود . تیغه لارنگوسکوپ در سه شکل متفاوت وجود دارد که
شامل تیغه مستقیم
تیغه مستقیم با انتهای گرد ( تیغه میلر ) وتیغه هلالی است
.



لوله تراشه نیز انواع مختلفی دارد و بر اساس سایز جنس لوله نوع کاف و روش
استفاده تقسیم می شود .



لوله تراشه از نظر داشتن ونداشتن کاف به دو نوع کاف دار و
بی کاف تقسیم می شود که نوع بدون کاف جهت نوزادان و اطفال کوچک استفاده می شود .
البته در مطالعات جدید توصیه شده است  که
هرگاه احساس کنید که  لوله تراشه برای مدت
طولانی درمحل خواهد بود از لوله تراشه 
کافدار استفاده کنید . از نظر جنس لوله ، لوله ها را می توان به دو دسته
سفید و نارنجی تقسیم کرد . لوله ها ی نارنجی که اکنون کم کم منسوخ  شده اند بیشتر در جراحیهای لیزر استفاده می شود
ولی لوله های بیرنگ و سفید بعنوان لوله تراشه استاندارد در اکثر موارد قابل
استفاده هستند .



از نظر نوع کاف لوله ها را به دو دسته  1-Low volume High pressure و 2- High volume Lowpressure 
تقسیم می کنند که لوله های نارنجی جزء دسته اول و لوله های
بیرنگ جزء دسته دوم هستند . مطالعات نشان می دهد که لوله های نوع اول بیشتر جهت
استفاده کوتاه مدت مصرف می شوند چرا که فشار بالای  داخل کاف می تواند به مرور باعث نکروز تراشه
شود .



نوعی لوله تراشه وجود دارد که در داخل آن میله های باریک
فلزی وجود دارد و  موسوم به لوله
Armored 
است و به هیچ وجه
Kink نمی شود و حتماً باید با استفاده از گاید ( Stylet ) استفاده شود . لوله دیگری نیز
طراحی شده است که معروف به لوله
RAE است و برای اعمال سر و گردن استفاده می شود .



ابزار دیگری نیز طراحی شده اند که در مواردی که انتوباسیون
مشکل است ، جایگزین لوله تراشه می شوند از این ابزار می توان به ماسک لارنژیال راه
هوائی (
Laryngeal Mask Airway (LMA) و (  Combitube ) 
اشاره کرد که حتماً باید با طرز استفاده از آنها آشنا بود .



انتوباسیون داخل تراشه :



تراشه یا نای راه هوائی اصلی در سیستم تنفسی انسان است .
محل آن در انتهای حلق و در قسمت قدام مری است برای انجام انتوباسیون صحیح رعایت
موارد خاص و دانستن آناتومی الزامی است جهت داشتن یک منظره خوب از گلوت( ورودی
تراشه ) قرار دادن سروگردن بیمار در پوزیشن خاص الزامی است



 



این پوزیشن باعث هم مسیر شدن محورهای فارنکس و لارنکس شده و
نمای بهتری بدست می آید . دقت فاصله چانه تا تیروئید (
Thyromental
distance
 ) نیز مهم است چرا که اگر این فاصله کم باشد ،
انتوباسیون مشکل است.



موقعیکه بیمار دهانش را باز می کند بر اساس سایز زبان و
ساختمان های فارنژیال تقسیم بندی انجام می شودکه کلاس 1 نشان دهنده انتوباسیون
راحت و کلاس
IV نشان دهنده انتوباسیون بسیار مشکل است .



موقعیکه بیمار را لارنگوسکوپی می کنیم ، بر اساس نمای دیده
شده ، تقسیم بندی مالاسپتی پیش بینی نسبتاً دقیقی از راحتی یا عدم راحتی
انتوباسیون ارائه  می دهد که
grade 1 نشان دهنده انتوباسیون خوب و راحت
است .



معمولاً بیماران دارای کلاس IV  
مالاسپتی قابل انتوباسیون نیستند .



نمای آناتومیک و ظاهر ورودی گلوت نیز بسیار مهم است . گلوت
را می توان با نمای ورودی نسبتاً مثلثی شکل یا دو ستون  سفید در دو طرف تارهای صوتی ، شناخت همچنین وجود
لارنکس قدامی
دندانهای نیش جلو آمده و زبان بزرگ می تواند دیدن گلوت را
مشکل سازد.  



  انتوباسیون داخل
تراشه ،اندیکاسیونهای دیگری بغیراز
CPR دارد. همچنین وجود اختلالات مادرزادی مانند سندرم داون سندرم ترنر سندرم T.Cو سندرم
پیر- را بین می توانند انتوباسیون را مشکل و حتی غیر ممکن کنند که در مبتلایان به
این سندرمها و هنگام
CPR آنها باید آمادگی برای انجام روشهایی بغیر از انتوباسیون داشت .



 



در هنگام انتوباسیون دقت در مورد سایز لوله تراشه الزامی
است که باید لوله تراشه مناسب با سن بیمار را انتخاب  کرده چراکه لوله با سایز بزرگ باعث آسیب تراشه
می شود و لوله کوچک نیز جلوی آسپیراسیون را نمی گیرد .



روشهای قدیمی مانند تنفس دهان به دهان کاملاً منسوخ شده اند
. در مورد تعداد تنفس و نوع تنفس در هنگام 
احیاء نکاتی ضروری وجود دارد . اولاً که تنفسها باید آرام و با فشار پائین
باشد ، چرا که فشار بالا ، از طریق ماسک و یا لوله تراشه ، می تواند باعث افزایش
فشار داخل معده و یا راه هوایی شده و باعث آسیب شود .



طی بررسیهای اخیر رابطه خاصی بین تعداد تنفس و تعداد ماساژ
فلبی وجود ندارد .



 



2- مدیریت جریان خون   Circulation Management



در مورد سیرکولاسیون در طی CPR نکات جالبی وجود دارد . اولین چیز
برقراری یک راه وریدی است ، تا بتوان از طریق آن داروهای لازم را وارد جریان خون
کرد



آلگوریتمی جهت برقراری صحیح یک راه وریدی است در این روند ،
همیشه توجه به مسائل ریز مهم است و باید به آنها توجه کرد :



1- داروها را حتماً رقیق کرده و سپس تزریق کنید .



2- پس از تزریق ، عضو مربوطه را بالا نگه دارید تا دارو
سریعتر به سیستم مرکزی جریان برسد .



3- مسیر تزریق را همیشه گرمتر نگه دارید .



4- همیشه از رگهای 
دیستال تر استفاده کنید و سپس به وریدهای پروگزیمال و بزرگتر وارد شوید .



5- تعدادی از مهمترین داروهای احیاء را می توان از طریق
داخل لوله تراشه تجویز کرد . به تغییر دوز آنها در طی این مسیر ، توجه داشته باشید
.



6- طریق داخل استخوانی ( IntraOsseous
= IO
) یک روش بسیار
عالی در اطفال و نوزادان است .



در مورد ماساژ قلبی نیز نکات جالبی وجود دارد . بررسیهای
رادیولوژیک و عکسبرداری نشان می دهند که بیشتر از 90
٪ انسانها ، محل دقیق
قلب ، پشت جناغ سینه و در یک سوم تحتانی آن است پس بهترین محل برای ماساژ قلب فشار
روی یک سوم تحتانی آن است موقع ماساژ شخص درمانگر باید با آرنجهای مستقیم فشار را
وارد کند .



یکی از نکات مهم در طی CPR مونیتورینگ است یعنی بتوانیم تشخیص
حیات بدهیم
  تشخیص ریتم قلبی
بدهیم
اثرات
درمان را بسنجیم و در مورد فوت بیمار نظر بدهیم . شایع ترین ریتم قلبی در
بزرگسالان مبتلا به ایست قلبی ، فیبریلاسیون 
بطنی (
V.FIBR ) است بدانید که CPR این ریتم را طولانی کند ولی درمان نمی کند و تنها درمان آن
دفیبریلاتور است ( توضیح در مورد شوک و
D ABC و DABCD ) .



 



3- احیاء نکنیم 
Do 
Not   Resuscitate
  




بررسیها نشان می دهد میزان موفقیت و بقاء بعد از CPR در بیماران بستری در بیمارستان                       بین 8 تا 21 ٪  و بطور متوسط 14٪ است در یک
بررسی  سپکتیو تعداد 668 مورد ایست قلبی در
یک دوره سه ساله میزان دیس شارژ از 
ICU بعد از CPR فقط 3/3 ٪ و دیسشارژ از بخش پس
از
CPR
14
٪ است .



اما با توجه به بیماریهای جدید امکانات پیشرفته و مسائل
دیگر ، درخواست
DNR از طرف بیماران بسیار زیاد شده است .







واژه کلیدی :cpr



.: Weblog Themes By BlackSkin :.