اریتمی و بلوک های قلبی

پیس میکرهای قلب :

 

  
قلب دارای سلولهای بالقوه پیس میکر زیادی است ‚ که در SA node ‚ AV node ‚ Hiss bundle ‚ Atria  و Ventricular   قرار دارند. SA node   دارای سریعترین میزان دشارژ ذاتی است که معمولا  70 – 80 
ضربه در دقیقه میباشد. این دشارژ ذاتی در 
AV node  حدود 
60 bpm  ‚ در دسته هیس حدود 50 bpm  و در سلولهای پورکینژ  30 – 40 
ضربه در دقیقه میباشد. در صورت پیدایش نقص در پیس میکر سریعتر ‚ پیس میکر آهسته
تر کار موج سازی در قلب را بعهده میگیرد.

 

دسته بندی آریتمی ها :

 

اختلال ریتم ممکن است اولیه یا ثانویه باشد
‚ اختلال اولیه ریتم نشانه وجود ناهنجاری اساسی و بنیادی است . اختلال ثانویه ریتم
تنها در اثر بیماری اولیه بوجود می آید.

 

اختلالات اولیه ریتم :

 

 
الفـ ـ اختلالات ایجاد موج

 

 
ب ـ اختلالات هدایت موج

 

الف ـ اختلالات ایجاد موج :

 

1ـ ریتمهای سینوسی

 

   
آریتمی سینوسی

 

   
تاکیکاردی سینوسی

 

   
برادیکاردی سینوسی

 

2ـ ریتمهای نابجای دهلیزی

 

   
اکستراسیستولهای دهلیزی

 

   
تاکیکاردی دهلیزی گهگیر

 

   
فیبریلاسیون دهلیزی

 

   
فلوتر دهلیزی

 

3ـ ریتمهای گره AV 

 

   
اکستراسیستولهای گره  AV

 

   
تاکیکاردی گره  AV گهگیر اکستراسیستول

 

   
تاکیکاردی  Idionodal

 

4ـ ریتمهای بطنی

 

   
اکستراسیستولهای بطنی

 

   
تاکیکاردی بطنی اکستراسیستولی

 

   
تاکیکاردی  Idioventricular

 

   
فلوتر بطنی

 

   
فیبریلاسیون بطنی

 

   
پاراسیستول بطنی

 

ب ـ اختلالات هدایت موج

 

   
بلوک  SA

 

   
بلوک  AV

 

   
سندرم ولف ـ پارکینسون ـ وایت

 

   
ریتمهای برگشتی ( Reciprocal
)

 

اختلالات ثانویه ریتم

 

1ـ ریتمهای گریخته ( Escape rhythms )

 

   
گریز دهلیزی

 

   
گریز گره  AV

 

   
گریز بطنی

 

2ـ انفکاک دهلیزی ـ بطنی ( AV  dissociation
)

 

3ـ هدایت بطنی گمراه موقتی ( Phasic aberrant Ventricular Conduction  )

 

 

 

روش تشخیص ریتمهای قلبی غیر طبیعی

 

مشخصات اساسی ریتمهای قلبی

 

  
هر ریتم قلبی دارای سه ویژگی اساسی میباشد :

 

1ـ منشاء تشریحی : موج ممکن است از گره
سینوسی دهلیزی ‚ دهلیز ‚ گره دهلیزی بطنی و بطن منشاء بگیرد .

 

2ـ توالی دشارژ : دشارژ طبیعی ذاتی ( مثلا
در ریتم سینوسی طبیعی و یا در ریتم گریخته ایدیو ونتریکولار ) ‚ تاکیکاردی ‚ برادیکاردی
‚ اکستراسیستول ‚ پاراسیستول ‚ فلوتر و فیبریلاسیون .

 

3ـ توالی هدایت : بعنوان مثال بلوک دهلیزی
بطنی 2 به 1 ‚ بلوک کامل AV   ‚ بلوک 
SA  2
به 1

 

  
اگر در هنگام توصیف ریتم قلبی به این سه جنبه اساسی اشاره نشود ‚ آن توصیف کامل
نیست . بعنوان مثال اغلب گفته میشود بیمار دچار ( بلوک دهلیزی بطنی درجه 2 ) میباشد
. این گفتهناقص و نسبتا نارسا است زیرا مثلا در فلوتر دهلیزی با ضربان 300 ضربه در
دقیقه ممکن است بلوک دهلیزی بطنی 2 به 1 پیدا شود ‚ در چنین شرایطی این بلوک پدیده
ای فیزیولوژیک است و به معنی افزایش تحریک ناپذیری یا بیماری بافت هدایتی  AV نیست . اما در ریتم سینوسی طبیعی با 65 ضربه در دقیقه نیز ممکن است بلوک  AV  2 به 1 دیده
شود که در چنین شرایطی بلوک معمولا نشانه افزایش مطلق تحریک ناپذیری است و به طور شایع
نشان میدهد که بیماریی در بافت هدایت  AV وجود دارد
‚ بنابراین تشخیص کلی بلوک AV درجه 2 ناقص ودارای مفهومی بسیار گسترده و در واقع اشتباه آمیز است . همچنین
بیان عبارتی کلی در باره توالی دشارژ ; تاکیکاردی ‚ فلوتر ‚ فیبریلاسیون و نظایر آن
; بدون آنکه منشا موج معلوم شود ‚ کاملا بی معنی است . پس روشن میشود که مهمترین خصوصیت
هر آریتمی ‚ منشاء تشریحی آن یعنی  گره SA ‚ دهلیز ‚ گره AV  یا بطن میباشد . بهر حال باید تاکید کرد که هر سه
خصوصیت آریتمی را باید ذکر نمود. بعنوان مثال گذاشتن تشخیص ( فلوتر دهلیزی ) دیگر به
تنهایی کافی نیست‚ زیرا از نقطه نظر همودینامیک و بالینی بسیار مهم است که بدانیم آیا
این فلوتر دهلیزی دارای هدایت دهلیزی بطنی 
1 به 1 و در نتیجه‚ ضربان بطنی سریع و اشکالات همودینامیک است ; یا آنکه هدایت
دهلیزی بطنی  4 به 1 است که نتیجه آن ‚ ضربان
بطنی آهسته و اشکال همودینامیک جزئی میباشد. همچنین گذاشتن تشخیص ریتم سینوسی طبیعی‚
ناقص است مگر آنکه توالی هدایت آن نیز ذکر شود. گرچه عبارت کلی ریتم سینوسی طبیعی به
معنی طبیعی بودن هدایت به بطن است‚ ولی الزامی نیست که این هدایت طبیعی باشد. بعنوان
مثال‚ ریتم سینوسی طبیعی ممکن است با بلوک کامل دهلیزی بطنی دیده شود.

 

روش تشخیصی پایه

 

  
ریتم قلب بصورت زیر تجزیه و تحلیل میگردد :

 

1ـ تعیین موج دهلیزی و تجزیه و تحلیل آن
از نظر وجود :

 

   
الف ـ موج  P  طبیعی

 

   
ب ـ موج نابجا یا  P`

 

   
ج ـ موج فلوتر یا F

 

   
د ـ موج بی قاعده فیبریلاسیون یا f

 

2ـ تعیین تعداد ضربان دهلیز

 

3ـ تعیین نظم ریتم دهلیزی

 

4ـ تعیین رابطه موج های دهلیزی با کمپلکس
های QRS

 

5ـ تجزیه و تحلیل شکل QRS

 

 

 

 

 

در دیاگرام فوق نقطه سیاه منشاء موج را
نشان میدهد .  A  یک هدایت طبیعی داریم ‚  B  : تاخیر هدایت در  AV node
دیده میشود ‚ C  : بلوک گره 
AV ‚ D  : هدایت بطنی گمراه ‚E  هدایت بطنی نابجا با هدایت رتروگراد از گره AV  به دهلیز

 

F
: تداخل بین موج سینوسی و موج بطنی نابجا در پیوندگاه AV

 

 

 

 ریتم های سینوسی

 

 

 

  
ریتم های سینوسی بصورت های زیر تظاهر میکند :

 

1ـ ریتم سینوسی طبیعی

 

2ـ آریتمی سینوسی

 

3ـ تاکیکاردی سینوسی

 

4ـ برادیکاردی سینوسی

 

ریتم سینوسی طبیعی

 

  
ریتم سینوسی طبیعی در بزرگسالان بصورت ثبت موج های P
طبیعی با سرعت بین 60  تا  100  در
دقیقه نمایان میشود .معمولا همراه با ریتم سینوسی طبیعی ‚ هدایت داخل بطنی طبیعی است
لذا بصورت ثبت پی در پی کمپلکس P- QRS -T
منعکس میشود. 




 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 




 

 

آریتمی سینوسی   Sinus Arrhythmia

 

  
آریتمی سینوسی مشخص میشود با پیدایش متناوب دوره هایی از ضربانات تند و کند‚
و ناشی از دشارژ نامنظم و متغیر از گره SA  میباشد. این حالت بیش از همه همراه با مراحل تنفسی
دیده میشود ( آریتمی سینوسی تنفسی ). دوره های ضربانات تند در اواخر دم ‚ و دوره های
ضربانات کند در اواخر بازدم پیدا میشود. این حالت در اثر تحریک رفلکسی عصب واگ از طریق
گیرنده های موجود در ریه بوجود می آید.

 

نشانه های تشخیصی :

 

  
موج ها از گره  SA  منشاء میگیرند‚ پس موج های P  طبیعی هستند. همچنین با وجود هدایت طبیعی‚ فاصله  PR  و  QRS  نرمال است اما دوره های متناوب افزایش و کاهش تدریجی
فاصله  P – P  دیده میشود.

 

آریتمی سینوسی در اثر اقدامات بالا برنده
تونوس واگ نظیر تجویز دیژیتال یا فشردن سینوس کاروتید‚ تشدید میشود و با اقدامات کاهش
دهنده تونوس واگ نظیر ورزش و آتروپین از بین میرود.

 

اهمیت بالینی :

 

  
آریتمی سینوسی تنفسی پدیده ای طبیعی و فیزیولوژی است و در افراد جوان واضح تر
میباشد و در کودکان ممکن است باعث بی نظمی قابل ملاحظه نبض شود .

 

 

 

تاکیکاردی سینوسی

 

  
تاکیکاردی سینوسی هنگامی پیدا میشود که در بزرگسالان گره  SA با سرعتی بیش از 100 در دقیقه دشارژ کند. سرعت طبیعی در حال استراحت در اطفال‚
بطور متوسط بین 120 تا 130 در دقیقه است‚ که بتدریج تا دوره بلوغ کاهش می یابد. 

 

نشانه های تشخیصی :

 

  
در تاکیکاردی سینوسی کمپلکس هایP_ QRS _ T   طبیعی اما با سرعتی بیش از حد معمول ظاهر میشود
( به شرطی که اختلالی در هدایت وجود نداشته باشد ).       

 

اهمیت بالینی :

 

  
تاکیکاردی سینوسی پاسخ فیزیولوژیک طبیعی قلب‚ به فعالیت بدنی و هیجان است. تاکیکاردی
سینوسی اگر در حالت استراحت ادامه داشته باشد‚ معمولا نشانه اختلال زمینه ای است. همچنین
در اضطراب‚ تیروتوکسیکوز‚ توکسمی‚ نارسایی قلبی و کاردیت حاد و بطور طبیعی همراه تب
نیز دیده میشود. به ازای یک درجه تب‚ ضربان قلب 8 ضربه زیاد میشود. کاهش اشباع اکسیژن
مثلا در ارتفاعات همراه با بیماری مادرزادی قلب نیز باعث تاکیکاردی میگردد. در ضمن
در اثر تجویز آدرنالین‚ آتروپین و کافئین تاکیکاردی سینوسی رخ میدهد. هرگاه در اثر
تب یا فعالیت بدنی‚ تاکیکاردی سینوسی پیدا نشود احتمال بیماری گره سینوسی ( Sick Sinus Syndrome ) مطرح میشود.

 

برادیکاردی سینوسی

 

  
برادیکاردی سینوسی هنگامی بوجود می آید که گره SA   با سرعتی کمتر از  60  در دقیقه
دشارژ کند.

 

نشانه های تشخیصی :

 

  
برادیکاردی سینوسی با کمپلکسهای P _ QRS _ T  طبیعی مشخص میشود که با سرعتی آهسته ظاهر میشود
( به شرطی که اختلال در هدایت موجود نباشد ) و بطور شایع با آریتمی سینوسی تنفسی همراه
است.

 

اهمیت بالینی :

 

  
وجود برادیکاردی سینوسی در ورزشکاران پدیده ای طبیعی است. در خواب نیز این حالت
دیده میشود‚ همچنین برادیکاردی سینوسی در اثر مصرف دیژیتال تشدید میشود.

 

  
در میکزدم‚ یرقان انسدادی ( اثر مستقیم املاح صفراوی روی گره SA  ‚ اورمی‚ افزایش فشار داخل جمجمه‚ گلوکوم نیز برادیکاردی
سینوسی دیده میشود.

 

  
یکی از علل شایع کنونی برادیکاردی تجویز داروهای بتا بلوکر  ( Propranolol
) است. در صورتی که بتوان تمام علل فوق را رد کرد‚ بیماری عضوی گره SA ( SSS ) مد نظر قرار دارد.

 

 

 

 

 

ریتم های دهلیزی نابجا

 

 

 

  
ریتمهای دهلیزی نابجا بصورت های زیر تظاهر میکند :

 

1ـ اکستراسیستولهای دهلیزی (‌PAC )

 

2ـ تاکیکاردی دهلیزی اکستراسیستولی گهگیر

 

3ـ فیبریلاسیون دهلیزی

 

4ـ فلوتر دهلیزی

 

5ـ گریز دهلیزی

 

اکستراسیستولهای دهلیزی ( PAC )

 

  
اکستراسیستولهای دهلیزی در اثر دشارژ پیش رس کانونی نابجا در دهلیز بوجود می
آید و دارای مشخصات زیر است :

 

الف ـ موج P  غیر عادی

 

   دشارژ از
کانونی نابجا در دهلیز منشاء می گیرد در نتیجه موج  P`  غیر طبیعی ( که متفاوت از موج P  سینوسی است ) 
ممکن است نوک تیز‚ دندانه دار ‚ بیفازیک یا معکوس دیده شود.

 

ب ـ تمایل به Coupling   Fixed

 

  
در اکستراسیستولهای دهلیزی یک کانونی در یک اشتقاق‚ معمولا   Coupling  Fixed  دیده میشود‚ بعبارت دیگر در تمام PAC های تک کانونی
فاصله بین  PAC
ها  و ضربان قبلی یکسان است
( اما در  PVC  یا اکستراسیستول بطنی تمایل به Fixed Coupling  مشهود تر است ).

 

ج ـ فاز جبرانی ( Compensatory Pause )

 

بعد از کمپلکس PAC  ‚ یک فاز جبرانی وجود دارد. یعنی بخاطر این ضربان
زودرس دهلیزی‚ قلب تامدتی به مرحله تحریک ناپذیری ( Refractory
Period ) میرود.

 

د ـ غالبا شکل کمپلکس  QRS  بعد از 
PAC باید شبیه
QRS  ناشی از موج سینوسی نرمال بیمار‚ باشد زیرا از شاخه
های دسته هیس عبور میکند ولی گاهی بصورت بلوک شاخه ای راست و یا بلوک شاخه ای چپ عبور
میکند ( بیشتر بصورت بلوک شاخه ای راست میباشد ) که اصطلاحا به آن Aberration  گفته میشود. در چنین حالتی QRS  بعد از 
PAC  متمایز از شکل طبیعی خود بوده و پهن میشود که تغییرات
ST  و T   هم خواهد داشت.

 

ر ـ گاهی اوقات  PAC   به بطن هدایت نشده و بلوک میشود که تحت عنوان PAC   هدایت نشده ( non  conducted
) خوانده میشود که معمولا فاز جبرانی بعد از موج 
P`  هدایت نشده هم وجود دارد.

 

ه ـ PAC  ها میتوانند بصورت Bigeminy
, Trigeminy , Quadrigeminy  باشند.

 

 

 

علت شناسی PAC  :

 

PAC میتواند از یک بیخوابی ‚ افراط در کشیدن سیگار و ناراحتی روحی تا مسمومیت با
دیژیتال ‚ مسمومیت با داروها‚ اثر ویروسها‚ انفارکتوس حاد دهلیزها‚ تنگی دریچه ای و
بیماری روماتیسمی دریچه ها‚ میکزوم دهلیز چپ‚ اختلالات متابولیکی ضایعات ایسکمی مغزی
و نارسایی قلب‚ هایپر تیروئیدی‚ کور پولمونر‚ بیماریهای پریکارد و بیماریهای مادر زادی
قلب ناشی گردد. گاهی PAC   در افراد سالم بدون علت هم دیده میشود.

 

  
اکستراسیستولهای دهلیزی چند کانونی مکرر اغلب پیش درآمد فیبریلاسیون دهلیزی
هستند. سه یا بیش از سه اکستراسیستول دهلیزی پی در پی را تاکیکاردی دهلیزی گهگیر می
نامند.

 

 

 

  
در نوار بالا  هدایت یک در میان PAC  و ایجاد ریتم بی ژمینه دهلیزی و بطنی توام دیده
میشود.

 

دو نوار پایینی : ریتم سینوسی با PAC   ( ابتدا و انتهای نوار )  و دو حمله تاکیکاردی دهلیزی اکستراسیستولی که از
همان کانون نابجای PAC منشا گرفته  است.

 

 

 

 

 

تاکیکاردی فوق بطنی

 

  
گاهی تاکیکاردی‚ با کمپلکس های  QRS  باریک‚ طبیعی یا نسبتا طبیعی ظاهر میشود و این نشان
میدهد که دارای منشاء فوق بطنی است‚ ولی در این موارد پیدا کردن موج P`   مشکل است و یا با اطمینان نمی توان ارتباطی بین  P`  و  QRS  قائل شد. برای سهولت این نوع ریتم را تاکیکاردی
فوق بطنی ( Supraventricular Tachycardia
) مینامند.

 

 

 

 

 

  
تاکی آریتمی از یک کانون بسیار تحریک پذیر که بسرعت ضربان سازی میکند‚ منشاء
میگیرد. گاهی بیشتر از یک کانون فعال در یک لحظه‚ ضربان سازی میکند.

 

  
تاکی آریتمی صرفا با توجه به سرعتش تشخیص داده میشود ولی تشخیص ویژه‚ با تعیین
منشاء آن انجام میگیرد لذا باید محل کانون تحریک پذیر خودکار را ( دهلیزی‚ پیوندگاهی‚
بطنی ) مشخص کنیم.

 

  
تاکیکاردی حمله ای بطور ناگهانی از یک کانون بسیار تحریک پذیر خودکار منشاء
میگیرد. مواد محرک مثل اپی نفرین کانونهای سطوح بالاتر را تحریک میکنند در حالیکه وضعیتهای
فیزیولوژیک خطرناک تر مثل هیپوکسی و یا هیپوکالمی ( کمبود پتاسیم سرم ) موجب تحریک
پذیری کانونهای بطنی میشود بعلاوه یک تحریک نارس منفرد از کانونی دیگر میتواند موجب
تحریک یک کانون تحریک پذیر برای ایجاد مجموعه ای از تاکیکاردی حمله ای گردد. برعکس‚
تاکیکاردی سینوسی‚ پاسخ تدریجی گره سینوسی دهلیزی به ورزش‚ هیجان و غیره است. هرچند‚
سرعت گره سینوسی دهلیزی ممکن است بسیار سریع شود ولی تاکیکاردی سینوسی هرگز بطور ناگهانی
آغاز نمیگردد  و منشاء آن هم از کانون خودکار
نیست. لذا بنا به تعریف تاکیکاردی حمله ای نیست.

 

 

 

تاکیکاردی حمله ای دهلیزی ( PAT )

 

PAT یکی از انواع پاروکسیسمال سوپراونتریکولار تاکیکاردیا و یا PSVT تلقی میشودکه
امروزه با نام sinus Node Reentry Tachycardia
شناخته میشود و حدود 5 تا 10 درصد از انواع PSVT ها تشکیل میدهد
.در یک دسته بندی دقیق و جدید در محدوده ضربان بین 80 تا 200 و بطور متوسط 130 تا
140 قرار داده میشود اما پیش از این عموما در محدوده 150 تا 250 جای داده میشد. شروع
و ختم ناگهانی از ویژگیهای این ریتم میباشد همچنین مکانیسم Reentry   بعنوان عامل آن شناسایی شده و از نظر درمان ممکن
است برای آنها سوزاندن کانون مربوطه از طریق رادیو فرکوانسی ضرورت پیدا کند ( Radiofrequency ablation ). 

 

 

 

PAT  با بلوک

 

  
در تاکیکاردی حمله ای دهلیزی با بلوک ‚ به ازای هر موج QRS   بیشتر از یک موج P`   وجود دارد . مصرف زیاد دیجیتالیس میتواندموجب تحریک
یک کانون دهلیزی و ایجاد حالتی شود که در آن‚ این کانون بسرعت ضربان سازی کند. در همین
زمان‚ دیجیتالیس موجب کند هدایت در گره دهلیزی بطنی میشود و از هر دو تحریک‚ تنها یکی
به بطن میرسد ( تحریکات دهلیزی بصورت یک در میان بلوک میشود ).

 

PAT  همراه با بلوک نوعی تاکی آریتمی است که دو موج P`  برای هر 
QRS  روی الکتروکاردیوگرام دارد ‚ چون در این حالت تحریکات
دهلیزی یک در میان بلوک میشود. در چنین مواقعی بویژه هنگامی که پتاسیم سرم کم میباشد‚
تزریق پتاسیم وریدی غالبا بعنوان درمان توصیه میگردد.

 

 

 

PAT 
With  Block

 

 

 

Rapid rate, spiked P` waves

 

2:1 ratio of P`:
QRS

 

Suspect Digitalis excess or toxicity

 

 

 

تاکیکاردی حمله ای پیوندگاهی ( PJT )

 

Paroxysmal Junction Tachycardia

 

 

 

  
پیش از پرداختن به  PJT  یادآوری کوتاهی بر ضربان زودرس نودال  یا جانکشنال 
(  PJC  or PNC  ) مطرح میشود .

 

  
ضربان زودرس پیوندگاهی  ( نودال یا جانکشنال
) در یک کانون تحریک پذیر پیوندگاهی در داخل گره AV   منشاء می گیرد. انتظار میرود که این تحریک به بطن
ها منتقل شود ولی ممکن است بصورت رتروگرید ( برگشت کننده ) دهلیز ها را تحریک نماید
و باعث ثبت یک موج P`   وارونه 
در الکتروکاردیوگرام  گردد.

 

  
عموما ناحیه نودال یا جانکشنال به سه منطقه تقسیم میشود که به ترتیب :

 

1ـ منطقه یک سوم فوقانی ( که تحریک این
ناحیه منجر به ایجاد موج  P`   منفی قبل از 
QRS  میگردد ).

 

2ـ منطقه یک سوم میانی ( که تحریک این ناحیه
منجر به ایجاد موج  P`   منفی ولی مستتر در داخل QRS    میگردد ).

 

3ـ منطقه یک سوم تحتانی ( که تحریک این
ناحیه منجر به ایجاد موج P`    منفی بعد از QRS  میگردد).

 

  
اما وجه افتراق ضربه زودرس جانکشنالی که از ناحیه یک سوم میانی منطقه پیوندگاهی
تولید میشود با ضربه زودرس بطنی  ( PVC )‚ در  QRS  میباشد اگر QRS   باریک باشد پس کانون این موج ناحیه جانکشنال است
اما اگر QRS   پهن باشد کاتون مربوط به منطقه ای واقع در بطن
میباشد.

 

 

 

 

 

  
ضربان زودرس نودال میتواند بصورت بای ژمینه و یا تری ژمینه پیوندگاهی بوجود
آید.

 

 

 

            حال که با منطقه نودال آشنا شدید بهتر
است تا با یکی دیگر از انواع تاکیکاردیهای حمله ای فوق بطنی ( PSVT )  بحث را دنبال کنیم .

 

تاکیکاردی حمله ای  جانکشنال یا نودال یا پیوندگاهی

 

Paroxysmal Junctional Tachycardia

 

 

 

PJT   در اثر ضربان سازی سریع و ناگهانی یک کانون خودکار
بسیار تحریک پذیر در محل اتصال دهلیز به بطن ایجاد میشود. کانون پیوندگاهی  ممکن است به دلیل تحریک پذیری زیاد ناشی از مواد
محرک و یا ضربه نارس از کانون دیگری بطور ناگهانی شروع به تاکیکاردی نماید.

 

سرعت 
PJT  بین 150 تا 250  ضربه در دقیقه میباشد. همچنین ممکن است به دلیل
عدم دپولاریزاسیون شاخه دسته ای ‚ شاهد  QRS  پهن‚ طی تاکیکاردی باشیم که منجر به یک هدایت بطنی
گمراه میگردد.

 

 

 

فیبریلاسیون دهلیزی

 

Atrial Fibrillation

 

 

 

  
فیبریلاسیون دهلیزی نوعی آریتمی است که بصورت ایمپالسهای سریع و تکرار شونده‚
از کانونهای مختلف و اکتوپیک دهلیزی ایجاد میشود و ریت آن بین 350 تا 650در دقیقه میباشد
( تئوری کانونهای متعدد ) اما بر اساس تئوری Unifocal Impulse  علت  فیبریلاسیون
دهلیزی ایجاد یک جریان چرخشی در حلقه دهلیزی بین مدخل ها  Vena Cava  میباشد ولی در تئوری  Reentry  معتقدند که گره سینوسی با یک کانون اکتوپیک دیگر
در دهلیز باعث Reentry  های متعدد میشود.

 

  
این ایمپالسهای دهلیزی در سرتاسر دهلیز پخش می شوند و باعث ایجاد امواج غیر
منظم و سریع میگردند که جانشین گره  SA میشوند و بجای
موج  P
‚ امواج سریع و متعدد  F  را میفرستد که دارای  Rate  حدود 350 تا 650 در دقیقه میباشند .

 

  
شکل امواج  F  متغیر و اندازه آن متفاوت میباشد و در اشتقاقهای  II و V1  دیده میشود.

 

 

  
در نوع فیبریلاسیون خشن ( Coarse fibrillation
) امواج f   بطور واضح دیده میشوند که با فلوتر دهلیزی جدا
قابل اشتباه است و گاهی به آن ترم فلوتر ـ فیبریلاسیون اطلاق میشود.

 

  
در نوع  fine
atrial fibrillation  ‚ امواج f   خیلی کوچک هستند و ممکن است در هیچ اشتقاقی رویت
نگردند و فقط بصورت خط صاف که بین  QRS  های با فواصل نامنظم قرار دارند ‚ دیده شوند. 

 

امواج دهلیزی که به گره  AV  میرسند ‚ تعداد زیادی از آنها بدلیل برخورد با مرحله
تحریک ناپذیری AV node  هدایت نمیشوند ( در یک فرد سالم و طبیعی تعداد امواجی
که میتواند از گره AV   عبور کند 
180 تا 200 در دقیقه است ) در نتیجه پاسخ بطنی بیش با Rate   بیش از 200 در دقیقه غیر طبیعی است و باید به فکر
سندرم  WPW  بود . با دادن 
Digoxin   و یا Inderal  دوره تحریک نا پذیری گره  AV  طولانی شده و پاسخ بطنی کند میگردد .

 

  
در فیبریلاسیون دهلیزی کمپلکسهای QRS   ایجاد شده به شدت نامنظم بوده بنابراین هر گاه
نظم خاصی در فیبریلاسیون دهلیزی دیده شود‚ باید به فکر بلوک دهلیزی ـ بطنی بود ( در
این حالت کنترل بدست AV node  و Junction   افتاده است ).

 

 

 

  
اگر در ریتم  فیبریلاسیون دهلیزی شاهد
Aberrancy   باشیم وجوه افتراق با PVC   به این ترتیب خواهد بود که در ریتم  Af  کمپلکسهای QRS   همراه با Aberrancy   در یک اشتقاق با هم متفاوت هستند و از طرفی  Fixed Coupling  وجود ندارد همچنین فاز جبرانی دیده نمیشود اما در  PVC  کوپلینگ ثابت و Compensatory
Pause  وجود دارد .

 

 

 

امکان 
Congestive Heart Failure  و ایجاد دردهای آنژینی بدنبال حملات فیبریلاسیون
دهلیزی ‚ فراوان است 

 

  
هرگاه در اثر مصرف دیژیتال ‚ پاسخ بطنی در 
AF  کم شود ( یعنی قبل از درمان پاسخ بطنی 130 در دقیقه
و بعد تجویز دیژیتال به 60 در دقیقه برسد ) بیمار به سمت مسمومیت با دیژیتال میرود.
بویژه اگر فواصل QRS  ها تقریبا منظم شده باشد که حتما باید دیژیتال در
این موقع قطع شود زیرا امکان بلوک  AV  میرود و شروع مسمومیت با دیژیتال است. در فیبریلاسیون
دهلیزی با پاسخ سریع بطنی ‚  Out Put  قلب حدود 25% کاهش پیدا میکند و در نتیجه  Blood .. Flow
مغز هم 25% کاهش می یابد و احتمال سرگیجه و سیاهی رفتن چشمها میرود که
بدنبال آن در افراد مسن امکان ایسکمی مغزی و نارسایی قلب وجود دارد. درمان انتخابی
و سریع‚ الکتروشوک است.

 

نکته مهم :

 

  
همیشه پاسخ بطنی در فیبریلاسیون دهلیزی باید بیشتر از  100  ضربان
در دقیقه باشد و اگر پاسخ بطنی کمتر از  60
ضربان در دقیقه شد‚ فقط دو تشخیص مطرح میگردد : اگر بیمار قبلا دیژیتال دریافت می کرده
است‚ مسمومیت با دیژیتال است و اگر دیژیتال مصرف نمیکرده است و در عین حال پاسخ بطنی
کند است‚  Sick Sinus
Syndrome  مطرح خواهد شد.

 

ـ شایعترین آریتمی مزمن در انسان‚ فیبریلاسیون
دهلیزی است.

 

ـ اگر فیبریلاسیون دهلیزی دیدیم که فاصله
RR   منظم دارد باید سریع به فکر  Complete Heart Block   و مسمومیت با دیگوگسین بیافتیم.

 

ـ گاهی فیبریلاسیون دهلیزی همراه با سندرم
ولف ـ پارکینسون ـ وایت است که در این حالت زمینه موج  f  دیده نمیشود و 
RR  ها نامنظم است که این بیماران بلافاصله به ریتم
فیبریلاسیون بطنی  VF  دچار خواهند شد و یکی از اورژانسهای پزشکی محسوب
میشود و مرگ ناگهانی را درپی دارد.

 

 

 

ـ اختلال وجود لخته در دهلیز و ایجاد آمبولی
از خطرات احتمالی در  AF میباشد .

 

فلوتر دهلیزی

 

Atrial Flutter

 

 

 

  
در فلوتر دهلیزی شکل ایمپالسها با شکل ایمپالسهای سینوسی متفاوت است و به صورت
دندانه ای میباشد و به موج F   موسوم است که با تعداد  250 تا 350 ضربه در دقیقه مشخص میشود . این امواج  F   فلوتری بصورت دندانه ای شکل هستند و ممکن است فاصله
RR   در این ریتم منظم یا نامنظم باشد . معمولا فاصله
FR   ثابت است و اگر تغییر کند‚ باید به فکر بلوک قلبی
و   AV ..
Dissociation   باشیم.

 

 

 

  
فلوتر دهلیزی تند همراه با  Aberrancy  شاخه ای‚ بسیار شبیه به تاکیکاردی بطنی است که در
صورت عدم افتراق ‚ همیشه درمان تاکیکاردی بطنی انجام میشود.

 

  
در بیماریهای روماتیسمی و کرونری و هیپرتانسیون و بیماریهای Congenital  و در هیپر تیروئیدی و کور ـ پولمونار حاد ومزمن
فلوتر دهلیزی دیده میشود. در این ریتم نیز مانند فیبریلاسیون دهلیزی ‚ در صورت پاسخ
بطنی تند‚ علایم نارسایی قلبی و ایسکمی مغزی نمایان میگردد که درمان انتخابی سریع الکتروشوک
است و درمان دارویی کینیدین و ایندرال میباشد.

 

  
اگ

/ 19 نظر / 393 بازدید
نمایش نظرات قبلی
پارمیدا

سلام.واقعا خسته نباشی.تواین موقعیتی که هستم خیلی به دردم خورد.استفاده کردم.ممنون[قلب]

مهدیه

عالی بود دست مریزاد

یگانه

سلام من دانشجوی ترم 6 پرستاری دانشگاه علوم پزشکی کاشانم و در حال گذراندن درس ویزه واقعا مطالب عالی بود و خیلی کمکم کرد ولی ایکاش تصاویر مربوط به هر ریتم هم کنارش بود تا بهتر متوجه می شدیم .ممنون

درود،عالی بود،استفاده کردم.

با سلام اگر چند تصویر مرتبط با موضوع داشت بهتر بود

ساناز

سلام.من جابهاري هستم.ولي دانشجوي هوشبري دانشكاه زابل هستم.مطلبتون واقعا عالي بود دستتون درد نكنه

حامد

من خودم به این بیماری دچار هستم،الان تو دوره درمانم،احتمالا عمل شم،مطلبتون عین بیماری منه،مطلبتون واقعا بی نظیر

وسیم

سلام واقعا در حد یک کلاس آموزشی بود شیوا و کامل... کارتون رو ادامه بدید...دکتر وسیم

سلام خوب بود فقط کاش انواع اریتمی ها با نمونه نوارقلب گذاشته شده بود

زارعی پرستار... بوشهر

درود ولی اگه توضیحات همراه با نوار قلب میبود، عالی میشد%